Спустя несколько месяцев после официального выздоровления от Covid-19 миллионы людей по всему миру так и не могут вернуться к нормальной жизни. У одних никак не проходят одышка, повышенная утомляемость, отсутствие запахов и вкусов. У других пропавшие было коронавирусные симптомы внезапно возникают снова спустя несколько недель – причем иногда к ним добавляются новые. У третьих ковид и вовсе перетекает в тяжелое хроническое заболевание, причем поражая практически любые органы.
Ученые и врачи разных специальностей сообща пытаются понять, как и почему у 10-15% инфицированных коронавирус перерастает в «долгий ковид» (врачи называют его ПКС — «постковидный синдром») — болезнь, у которой еще нет ни формального определения, ни устоявшегося названия. В США уже звучат призывы приравнять ее к инвалидности.
Русская служба Би-би-си рассказывает, какие версии кажутся ученым на сегодняшний день наиболее правдоподобными, и пытается ответить на вопрос, что ждет пациентов, некоторые из которых не могут выздороветь уже больше года.
«Это катастрофа»
Москвичка Полина Т. переболела Covid-19 осенью прошлого года. В сентябре, когда появились первые слабые симптомы, она приняла их за обычную простуду и решила пару дней отлежаться — но на всякий случай заказала тест на коронавирус — и тот дал положительный результат.
Обоняние у Полины пропало на следующий день, уже после постановки диагноза, когда с утра она «пошла нюхать горчицу и ее не почувствовала». Но в целом, по ее словам, «болезнь протекала очень спокойно — без больших температур и каких-либо осложнений: просто я была очень слабая, и температура у меня держалась примерно 37,2».
Температура не спадала три с лишним недели. За это время Полина дважды успела сдать тест: первый вновь показал у нее в организме присутствие вируса, второй пришел уже «чистым». Примерно тогда же вернулась в норму и температура – а вот общая слабость и повышенная утомляемость затянулись после официального выздоровления еще на месяц. Пропавшие запахи вернулись еще позже — уже к Новому году.
Полина решила, что выздоровела окончательно, но ее радость по этому поводу продлилась недолго: буквально через пару недель с обонянием вновь стали происходить странные вещи. Привычные ароматы начали один за другим превращаться в крайне неприятный запах, который сама Полина описывает как «компостная яма, такие забродившие гнилые овощи».
Сначала так начал пахнуть болгарский перец, потом зловонием от него «заразились» другие продукты — мясо, птица, цветная капуста, — но самое неприятное произошло, когда ровно с таким же отвращением москвичка начала воспринимать запахи человеческого тела — причем как своего, так и чужого.
Так продолжается и по сей день, и никаких улучшений не наблюдается — хотя с января прошло уже четыре месяца, а тесты перестали определять наличие в организме Полины вируса еще в середине октября, то есть семь с лишним месяцев назад.
История Полины — случай хоть и не самый распространенный, но далеко не уникальный. Нарушение обоняния — один из симптомов «долгого ковида», теперь уже хорошо известный врачам и подробно описанный в научной литературе. Неприятно, конечно, но не смертельно — и даже есть надежда на полное излечение.
Впрочем, бывает и так, что после «выздоровления» от Covid-19 у пациента остается целый букет симптомов, подпадающих под описание ПКС. Вот, например, как описывала свое состояние Эшли Николь, 35-летняя адвокат из Альберты.
«Сегодня утром я в 255-й раз проснулась с ослепляющей головной болью: картинка расплывается перед глазами, так что почти ничего не видно. В горло как будто натолкали битого стекла, а грудную клетку скрутило так, что перехватывает дыхание…»
Твит опубликован в декабре прошлого года, хотя коронавирус Эшли перенесла еще в марте, в самом начале эпидемии, и официально вылечилась еще в апреле 2020-го. Только вот симптомы болезни никуда не ушли и по сей день – разве что слегка ослабли.
Помимо утомляемости (один их самых распространенных симптомов), за прошедшие с начала болезни 14 месяцев Эшли потеряла почти все волосы; кожа на руках стала гиперчувствительной, как после ожога, а ногти расшатались и потемнели.
Все это – достаточно редкие, но тоже встречающиеся симптомы—«долгого ковида», которые проявляются у разных пациентов очень индивидуально и отличаются удивительным разнообразием.
«Реальная проблема»
Национальный институт здоровья Великобритании предлагает считать пост-ковидным синдромом «признаки и симптомы, появляющиеся в ходе или после инфекции, течение которой укладывается в клиническую картину Covid-19, и продолжающиеся более 12 недель, если их нельзя объяснить другим, альтернативным диагнозом».
Список таких «признаков и симптомов» уже несколько месяцев пытается составить ВОЗ, но это куда сложнее, чем может показаться на первый взгляд.
Поскольку передается Covid-19 преимущественно воздушно-капельным путем, мы привыкли считать его респираторным заболеванием: попав в организм через нос или рот, вирус поражает верхние дыхательные пути, а затем «спускается» в легкие.
Однако еще год назад ученые выяснили: стоит новому вирусу проникнуть из носоглотки в кровь, он быстро разносится по всему телу и «бьет» по наиболее уязвимым органам. Доказано, что SARS-CoV-2 способен нарушать работу нервной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем и так далее.
А значит, и долгосрочные осложнения Covid-19 могут проявиться практически где угодно.
«ПКС поражает самые разные органы, так что проблема это явно междисциплинарная», — соглашается главный технический специалист ВОЗ по борьбе с пандемией Covid-19 Мария Ван Керкхов. По словам Марии, на протяжении последнего года она встречалась со множеством пациентов, которые жаловались на сильно затянувшуюся болезнь и просили ВОЗ хотя бы публично признать, что ПКС реален — что синдром существует на самом деле, а не является плодом воображения самих переболевших.
И вот в этом вопросе позиция ВОЗ однозначна. «Мы знаем, что это реальная проблема, — заверила Ван Керкхов корреспондента Би-би-си. — Мы знаем, что ПКС поражает самые разные органы. Сейчас мы пытаемся организовать систематический сбор данных, чтобы на их основе разработать протоколы лечения, протоколы реабилитации, чтобы любой человек, где бы в мире он ни находился, мог получить необходимую ему помощь».
Пока что, по словам Марии Ван Керкхов, совершенно очевидно одно: «Это на самом деле опасный вирус […] Даже если человек перенес ковид относительно легко и достаточно быстро выздоровел от самой болезни, она может иметь крайне неприятные долгосрочные последствия»”.
Три долгих ковидных месяца
Ее слова подтверждает статистика. По данным Национальной статистической службы Великобритании, почти у каждого седьмого пациента с подтвержденным диагнозом Covid-19 симптомы коронавируса растягиваются по меньшей мере на три месяца.
Учитывая, что к марту текущего года число подтвержденных случаев заражения по всему миру перевалило за 110 млн, можно предположить, что на сегодняшний день в той или иной степени признаки и симптомы «долгого ковида» могут испытывать по меньшей мере около 15 млн человек.
Учитывая проблемы с подсчетом и тестированием на вирус в разных странах и на разных этапах пандемии, эта цифра может быть и выше. В одной только Великобритании к концу февраля текущего года почти 500 тыс. человек жаловались на то, что не могут избавиться от симптомов ПКС уже на протяжении как минимум шести месяцев. А ведь в эти полмиллиона по определению не входят пациенты второй волны, начавшейся в стране в октябре.
Фрэнсис Коллинз, возглавляющий Национальные институты здоровья США, выступая в Конгрессе в конце апреля, оценил число американцев, у которых Covid-19 уже спровоцировал хронические проблемы со здоровьем, на уровне 3 млн человек. «Это представляет для здоровья нации такую огромную проблему, что ее сложно переоценить», — заявил он.
При этом эксперты обращают особое внимание на интересный факт: подавляющее большинство больных, у которых развивается пост-ковидный синдром (90%), до заражения не имели сопутствующих хронических заболеваний, обычно осложняющих инфекцию, и перенесли сам Covid-19 в относительно легкой форме — а если даже и обращались к врачу, госпитализация им не потребовалась. Так что они никак не ожидали, что через пару месяцев вирус вновь напомнит о себе.
В основном на несколько месяцев симптомы Covid-19 затягиваются у относительно молодых пациентов (средний возраст людей с признаками ПКС — 40 лет), причем женщин среди них значительно больше, чем мужчин (70-80%).
Туман в голове
Так что же это за симптомы — есть ли хотя бы их примерный список? И да и нет. Большинство авторитетных исследований, прошедших проверку научным сообществом, недостаточно масштабны и описывают в лучшем случае сотню пациентов с ПКС.
Самое крупное же на сегодняшний день исследования в этой области представляет собой интернет-опрос, проведенный осенью прошлого года британскими и американскими учеными совместно с группой активистов из числа самих коронавирусных пациентов. В нем приняли участие почти 3800 человек, которые перечислили в общей сложности 205 различных проявлений болезни. Треть упомянутых симптомов, по словам опрошенных, не давали им покоя на протяжении по меньшей мере шести месяцев.
Сам формат интернет-опроса предполагает довольно искаженную выборку. А восприятие пациентами собственных симптомов, конечно, уступает по надежности лабораторным анализам. Поэтому относиться к результатам таких исследований следует с осторожностью.
Тем не менее итоги опроса могут дать какое-то общее представление о самочувствии пациентов, а также о том, когда и в какой комбинации проявляются те или иные симптомы и как долго сохраняются.
Большинство участников опроса перечислили целый букет имеющихся у них симптомов, но наиболее изнурительным долгосрочным проявлением болезни обычно называли серьезные проблемы с дыханием (severe breathlessness), невероятную усталость (fatigue) и утомляемость (post-exertional malaise) или затуманенность сознания (brain fog).
На синдром повышенной усталости (fatigue) авторы исследования обращают отдельное внимание. Невероятную слабость, едва позволяющую встать с кровати, испытывало большинство из наблюдаемых пациентов-респондентов.
Через полгода после заражения три четверти тех из них, у кого оставались какие-либо симптомы (то есть развился ПКС), продолжали жаловаться на катастрофическую нехватку сил. Вплоть до состояния, когда даже самые простые бытовые дела — скажем, одеться, позавтракать или сходить в туалет — выматывают настолько, что требуют полноценного отдыха.
«Чувствуешь себя так, будто тебя только что сбил грузовик и оставил умирать на обочине — так что ни слова вымолвить, ни пошевелиться», — описывает свои ощущения одна из «долгих ковидных» пациенток Шэннон Райли.
У многих экспертов вызывает тревогу и тот факт, что один из самых распространенных симптомов ПКС — нарушение когнитивных функций, в том числе затуманенность сознания, более характерная для расстройств психики, обычно развивающихся в весьма преклонном возрасте.
Многие пациенты описывали проблемы с концентрацией и невозможность удержать внимание, сложность в решении простых задач или в принятии решений. Эти проблемы начинались с первой недели болезни и нарастали на протяжении трех месяцев. Лишь после этого состояние начинает улучшаться, однако и через полгода, если симптомы не проходят полностью, на затуманенность сознания в той или иной степени жалуется примерно каждый второй участник опроса.
Далее везде
В то же время ученые абсолютно уверены, что, помимо утомляемости, проблем с дыханием и нарушения когнитивных функций, ПКС может давать и массу других побочных эффектов – иногда совершенно неожиданных.
Например, если весной прошлого года мы узнали, что одним из характерных симптомов Covid-19 является временная пропажа обоняния (аносмия), то теперь у пациентов, уже переболевших коронавирусом, все чаще отмечается нарушение нормальной работы обонятельных рецепторов (паросмия) — когда самые привычные вещи вдруг начинают пахнуть канализацией, гнилой рыбой или сгоревшим пластиком.
Именно такой диагноз должны были поставить москвичке Полине Тумановой в январе: «Когда я пришла к врачу с жалобой на искаженные запахи, он сказал мне, что это очень популярное обращение, связанное с ковидом, и что скорее всего оно пройдет само собой».
Профессор Нирвал Кумар, возглавляющий британскую ассоциации врачей ЛОР, также заверил журналистов, что паросмия — обратимое расстройство обоняния, которое рано или поздно проходит само, хотя при помощи специальной терапии этот процесс можно ускорить.
В апреле академик РАН Александр Чучалин, возглавляющий Российское респираторное общество, рассказал, что у пациентов с ПКС врачи стали часто диагностировать так называемый «постковидный миокардит». По его словам, наряду с легкими основной удар вируса приходится на сердечную мышцу.
Кроме того, рассказал Чучалин, Covid-19 может спровоцировать фиброз (то есть образование рубцов) не только легких, но и любого органа, до которого добрался вирус. Это происходит, когда иммунная система пациента перестает справляться с инфекцией и начинает фактически «замуровывать» вирус, превращая рабочие клетки печени, почек, поджелудочной железы, селезенки или других органов в соединительную ткань.
Доказано и то, что вирус иногда приводит к нарушениям со свертываемостью крови и повышает риск тромбозов. В долгосрочной перспективе это может вызывать у некоторых пациентов весьма неожиданные симптомы. В частности, в медицинских журналах описаны случаи расшатывания зубов и выпадения волос у коронавирусных больных: по мнению врачей, изменения в сосудах могли привести у пациентов к нарушению циркуляции крови в деснах или вокруг волосяных фолликулов.
Четыре теории и осторожный оптимизм
Впрочем, Covid-19 — отнюдь не первое и уж точно не единственное заболевание, вызывающее столь неприятные и столь разнообразные долгосрочные последствия, утверждает Эми Проал, глава научного направления в исследовательском фонде PolyBio, который специализируется на изучении аутоиммунных заболеваний.
В интервью Би-би-си доктор Проал перечислила четыре возможные причины «долгого ковида».
Первая: в ходе острой фазы заболевания коронавирус сильно повреждает какой-либо орган – например, за счет вышеупомянутого фиброза. Когда острая фаза проходит, пораженный орган не всегда может восстановить свои функции в полном объеме, то есть фактически Covid-19провоцирует не связанное с вирусом напрямую хроническое заболевание.
Вторая: несмотря на то что ПЦР-тесты не могут обнаружить вирус, он не покидает тело пациента окончательно, а остается в том или ином органе («резервуаре») — например, в ткани печени или в центральной нервной системе. В таком случае хронические симптомы может вызывать именно наличие там самого вируса, поскольку он мешает органу нормально функционировать. Именно такие случаи описаны у пациентов, «переболевших» вирусами Зика или Эбола.
Третья: коронавирус Sars-Cov-2 нарушает с детства заложенные настройки иммунной системы организма и сбивает сигналы белков-интерферонов, которые сдерживают другие вирусы, постоянно живущие в нашем организме, в результате чего эти другие вирусы активируются и начинают активно размножаться. Например, по словам доктора Проал, за время пандемии вышло уже несколько исследований, доказывающих реактивацию у коронавирусных больных вирусов герпеса.
«Мы же с вами не стерильны: в нашем теле живут триллионы микроорганизмов – бактерий и вирусов, – объясняет она. – Логично предположить, что в условиях расшатанного коронавирусом иммунитета привычный баланс нарушается – и в результате целые колонии этих микроорганизмов начинают выходить из-под контроля, вызывая какие-то хронические симптомы. Такие случаи [у ковидных пациентов] уже тоже задокументированы, сразу в нескольких исследованиях».
И наконец, четвертая возможная причина объясняется генетикой, когда в результате случайного совпадения коронавирус фактически вступает в конфликт с ДНК пациента, превращая Covid-19 в хроническое аутоиммунное заболевание. Происходит это, когда один из производимых в организме пациента белков оказывается похожим по форме и размеру на белок самого вируса. Этот феномен известен как «молекулярная мимикрия», и даже если по составу между двумя белковыми молекулами нет почти ничего общего, такого совпадения может быть вполне достаточно. Запущенный организмом агрессивный иммунный ответ на заражение неизбежно будет попутно уничтожать и собственные клетки пациента, производящие необходимые ему белки.
Все приведенные выше объяснения, уточняет доктор Проал, не являются взаимоисключающими и могут встречаться у конкретного больного ПКС в любой комбинации.
Перед ответом на вопрос, стоит ли пациентам, у которых неприятные симптомы не проходят уже больше года, ждать полного выздоровления, Эми Проал выдерживает длинную паузу.
«Я думаю… думаю, пациентам будет становиться лучше, — наконец отвечает она. — Да, я настроена оптимистично».
Николай Воронин, BBC